Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier
TRE® 5 weken training: reeks 2 Inschijvingsformulier INSCHRIJVING Ik schrijf me in voor TRE® reeks 2 Ik ben ervan op de hoogte dat deze reeks 5 deelname momenten heeft en dat ik me inschrijf voor alle 5 deze data. Data: 24 sept, 8 en 22 okt, 5 en 19 nov Telkens van 9u tot 10u30 PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam* Voornaam* Straat en nummer* Woonplaats en postcode* E-mailadres* Telefoonnummer* Rijksregisternummer* Gebruik alleen cijfers, geen spaties en leestekens MEDISCHE VRAGENLIJST Had je recent of langer geleden een ongeluk, operatie of blessure? Heb je zelf al dan niet het gevoel 100% genezen/hersteld te zijn? Neem je medicatie gedurende een langere periode en zo ja welke? Heb je hoge/langdurige stress en/of trauma ervaren? (fysiek en/of andere) Lijdt je aan een chronische ziekte/aandoening en zo ja welke? Bent u momenteel zwanger? ja neen Hebt u epilepsie? ja neen Had je recent last van 1 of meer van onderstaande klachten? Laag energiepijl Pijn aan de bekkenbodem Pijn aan de onderrug Angsten Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Slaapproblemen Hartaandoeningen Artritis Middelgebruik Hoofpijn/migraine Woede/boosheid Diabetes Fertiliteitsproblemen Voedselallergie Pijn Problemen ivm seksualiteit Depressie PTSS (post traumatisch stress syndroom) OCD (obsessief compulsief gedrag/fobieën) CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) Bipolariteit Ervaart u andere klachten van medische of ander aard? EXTRA INFO Deed je eerder al TRE® alleen of met een provider? Zo ja, hoeveel sessies deed ja? Zo nee, hoe kwam je met TRE® in contact? Omschrijf kort de reden van je deelname en je verwachtingen van deze lessenreeks. Hoe ontdekte je dit aanbod? Privacy Alle gevens vallen onder het beroepsgeheim van de begeleiders.