Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier
TRE® 5 weken training: reeks 13 Inschijvingsformulier INSCHRIJVING Ik schrijf me in voor TRE® reeks 9 Ik ben ervan op de hoogte dat deze reeks 5 deelnamemomenten heeft en dat ik me inschrijf voor alle 5 deze data. Data, zie website https://www.footprint-tienen.be/groepstherapie/tre-5-weken-training Het al dan niet doorgaan van de groepsmomenten hangt af van het aantal deelnemers. Indien een mogelijke afwezigheid niet of te laat gemeld wordt (minder dan een dag op voorhand) verbindt u zich tot een onkostenvergoeding van €50. Meer info hierover krijgt u tijdens het kennismakingsgesprek. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam* Voornaam* Straat en nummer* Woonplaats en postcode* E-mailadres* Telefoonnummer* Rijksregisternummer* Gebruik alleen cijfers, geen spaties en leestekens MEDISCHE VRAGENLIJST Had je recent of langer geleden een ongeluk, operatie of blessure? Heb je zelf al dan niet het gevoel 100% genezen/hersteld te zijn? Neem je medicatie gedurende een langere periode en zo ja welke? Heb je hoge/langdurige stress en/of trauma ervaren? (fysiek en/of andere) Lijdt je aan een chronische ziekte/aandoening en zo ja welke? Bent u momenteel zwanger? ja neen Hebt u epilepsie? ja neen Had je recent last van 1 of meer van onderstaande klachten? Laag energiepijl Pijn aan de bekkenbodem Pijn aan de onderrug Angsten Lage bloeddruk Hoge bloeddruk Slaapproblemen Hartaandoeningen Artritis Middelgebruik Hoofpijn/migraine Woede/boosheid Diabetes Fertiliteitsproblemen Voedselallergie Pijn Problemen ivm seksualiteit Depressie PTSS (post traumatisch stress syndroom) OCD (obsessief compulsief gedrag/fobieën) CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) Bipolariteit Ervaart u andere klachten van medische of ander aard? EXTRA INFO Deed je eerder al TRE® alleen of met een provider? Zo ja, hoeveel sessies deed ja? Zo nee, hoe kwam je met TRE® in contact? Omschrijf kort de reden van je deelname en je verwachtingen van deze lessenreeks. Hoe ontdekte je dit aanbod? Privacy Alle gegevens vallen onder het beroepsgeheim van de begeleiders.