…
Help
Hartcoherentie 5 weken training, inschrijfformulier reeks 4
Naam
*
Voornaam
*
Adres
*
Telefoon/gsm
*
emailadres
*
Rijksregisternummer
*
Van welke klachten heb je last?
Wat hoop je dat deze reeks voor jou kan betekenen?
Ben je doorverwezen of heb je ook nog andere begeleiding? Zo ja, welke?
Ik schrijf me in en onderteken daarmee de voorwaarden.
*
Ja, ik ga akkoord
Dit aanbod wordt mogelijk gemaakt met terug betaling van het RIZIV, daarom is het voor jou mogelijk om deel te nemen mits betaling van remgeld van €2,5/sessie. Bij afwezigheid dient u per e-mail te annuleren ten minste 2u voor aanvang van de workshop. Indien dat niet gebeurt betaalt u een onkostenvergoeding van €50.
E-mailadres: katrien@mdcdering.be
Alle hier vermeldde gegevens worden met respect voor uw privacy verwerkt.
Ik schrijf me in voor alle 5 de momenten.
*
Ja