Inschrijvingsformulier

Achteraam*
Voornaam*
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
Nummer identiteitskaart*
Rijksregisternummer*
Adres:straat en nr.*
Postnummer*
gemeente*
E-mail*
Telefoon of GSM*
Ik wens een opleiding te volgen voor	Rijbewijs B (personenwagen) Rijbewijs BE (wagen met aanhangwagen Rijbewijs C (vrachtwagen) Rijbewijs CE (vrachtwagen en aanhangwagen)
Wenst u een opleiding te volgen voor het rijbewijs B, beantwoord dan nog de volgende vragen?
Datum slagen theoretisch examen
Ik ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs*	ja nee
Zo ja geldig tot
Ik wens mij in te schrijven voor	het volgen van een basisopleiding de verplichte 20 uur om een voorlopig rijbewijs te bekomen M18 mij voor te bereiden op het rijexamen een evaluatie om te zien hoe ver ik sta andere: verduidelijk via opmerkingen het volgen van theorielessen
Opmerkingen
Na het ontvangen van het inschrijvingsformulier nemen we zo spoedig mogelijk contact met U op om de lessen af te spreken. Betalen kan via overschrijving.

Wenst u een opleiding te volgen voor het rijbewijs B, beantwoord dan nog de volgende vragen?