de velden met * zijn verplichte velden

Naam*
Voornaam*
Geboorteplaats*
Geboortedatum*
Adres: Straat en nr.*
Postnummer*
Gemeente*
Nummer Identiteitskaart
Rijksregisternummer
Telefoon of GSM*
E-mail*
Datum slagen theoretisch examen
Ik ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs*	ja nee
Zo ja geldig tot
Ik wens mij in te schrijven voor*	het volgen van een basisopleiding de verplichte 20 uur voor het voorlopig rijbewijs M18 mij voor te bereiden op het rijexamen een evaluatie om te zien hoe ver ik sta de verplichte 6 uur na twee maal niet slagen voor het praktisch examen de verplichte 6 uur na een vervallen voorlopig rijbewijs Het combinatietraject Rijschool-vrije begeleiding (12 uur) andere
Ik wens rijlessen te volgen met automaat	ja neen
Opmerkingen
Na het ontvangen van het inschrijvingsformulier nemen we zo spoedig mogelijk contact met U op om de lessen af te spreken. Betalen kan via overschrijving.